Warzen-Behandlung in der Praxis: Notwendig und herausfordernd

Warzen liegt eine Virusinfektion zugrunde. Das heißt, es gibt keine sichere, kausale Therapie. Anja Stoffel beschreibt im Folgenden, worauf Podologinnen und Podologen achten sollten.

Es gibt verschiedene Arten von Warzen, die je nach Aus-sehen, Erregertyp und Körperregion unterschiedlich klassifiziert und bezeichnet werden. Am Fuß tritt vor allem die Verruca vulgaris bzw. Verruca plantaris auf. Diese Bezeichnung ist topographisch – also eine „normale“ Warze, eben an der Region Fuß. Da das Virus die Haut zu schnell proli-ferierendem Wachstum anregt und lokal überverhornen lässt, kommt es zur charakteristischen blumenkohlartig erhabenen, zerklüfteten Wucherung. An belasteten Stellen des Fußes wird diese Hyperkeratose mit dem Körpergewicht beim Laufen in den Fuß gedrückt, so dass schmerzhafter Druck das Gewebe reizt („Stech- oder Dornwarze“).

Für Betroffene sind Warzen immer lästig, manchmal auch extrem schmerzhaft, je nach Lage (unter dem Nagel, an empfindlichen Reibungspunkten) und schambehaftet durch die Ansteckungsgefahr. Verrucae neigen bei Reizung oder in „aktiven Phasen“ dazu, sich in Gruppe auszubreiten und verursachen einen hohen Leidensdruck, weshalb ihre Be-handlung durch die Podologie notwendig, aber auch herausfordernd ist.

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HPV-Viren werden über Hautkontakt übertragen, in der Regel über eine Eintrittspforte bzw. gestörte Hautbarriere. Besonders gefährdet sich anzustecken sind deswegen Personen, deren Hydrolipidfilm krankheitsbedingt herabgesetzt oder die Haut durch Verhaltensweisen beansprucht und gefährdet ist. Dazu zählen zum Beispiel:

• Personen, die eine Immunschwäche haben (Krankheit, Chemotherapie, Immunsuppression, Diabetes mellitus und andere)
• Zeiten hormoneller Veränderung (Wachstum und Pubertät, Menopause)
• Häufig mazerierte Haut (Schwimmbad, Winter- und Gummistiefel, Arbeitssicherheitsschuhe, schwitzende Haut; Menschen mit kalten, klammen, feuchten Füßen)
• Barrierestörung der Haut durch chronische Hauterkrankungen wie Neurodermitis oder ganz einfach sehr dünne, empfindliche Haut
• Strapazierte Füße durch Sport (feuchtes Milieu, enge Turnschuhe, Verletzungen, Blasen, Druck- und Scherkräfte)
• Barfußlaufen auf kontaminierten Oberflächen im öffentlichen Raum (Umkleide, Dusche, Schwimmbad), zusätzlich verstärkt durch Mikroverletzungen und Mazerieren durch Sport und Feuchtigkeit

Verrucae sind grundsätzlich harmlos. Dennoch sollten Warzen, die stark jucken, sich schnell verändern, exsudieren, sich verfärben oder ganz allgemein auffällig werden, begutachtet werden, da das schnell proliferierende Gewebe in seltenen Fällen maligne entarten kann. Verrucae werden per Inspektion vom Hautarzt mit der Lupe diagnostiziert, Proben werden nur in Verdachtsfällen entnommen. Auch Podologinnen und Podologen erkennen Warzen an ihrem typischen Aussehen:

• blumenkohlartige, zerklüftete Oberfläche
• an unbelasteten Stellen erhaben, kleine Aufwölbungen von lockerer, weißlicher Hyperkeratose
• häufig kleine Mikroblutgefäße/Papillen (braune Pünktchen)
• hohe Blutungsneigung beim Abtragen oder beim Kratzen an druckbelasteten Stellen Wachstum nach innen Schmerzen beim lateralen Squeeze-Test (ein Indiz, keine sichere Diagnostik): Druck von der Seite schmerzt, Druck von oben weniger

Im Vergleich zu Clavi befinden sich Warzen nicht nur an druckbelasteten Zonen, sondern überall am Fuß. Die Haut ist eher weich, weißlich-locker und zerklüftet. Typisch für Verrucae sind auch die kleinen Spross-Gefäße und die Blutungsneigung, die beim harten, glasigen Hornkern eines Clavus nicht vorhanden ist.

Die Therapie besteht im Grunde aus verschiedenen Möglichkeiten, die alle darauf abzielen, mehr oder weniger schnell und aggressiv die oberen, virustragenden Hautschichten mitsamt dem Virus zu entfernen und so die gesunde Haut zu regenerieren. Unterstützend kommen weitere Begleitmaßnahmen in Frage.

Mechanisches, schichtweises Abtragen:
Über einen längeren Zeitraum wird die Haut so behandelt, dass sie in Schichten zugrunde geht und Schritt für Schritt virusbefallenes Gewebe entfernt werden kann. Ätzen, Weichen, Kryotherapie oder Laser gehören in diesen Bereich. Ebenso kann chirurgisch in einem Termin (im Gegensatz zum schrittweisen Vorgehen) mit dem scharfen Löffel ausgeschabt werden, was allerdings immer wieder zu unangenehm verhornenden Narben führt. Diese können ein Leben lang drücken und bedürfen der regelmäßigen Abtragung, weshalb das chirurgische Vorgehen abgewogen werden sollte.

Das Immunsystem zu stärken und Selbstheilungskräfte zu stärken:
Alternative Heilmethoden, Homöopathie, Tinkturen mit natürlichen, keimhemmenden oder adstringierenden Inhaltsstoffen (Bananenschale, Knoblauch, Ingwersaft), und Behandlungen wie besprechen etc. können sehr erfolgreich wirken.

Neuere Methoden versuchen, das Gewebe zu desinfizieren und das HPV-Virus abzutöten, wie es mit Kaltplasma oder PACT-Therapie möglich ist. Erfolgreich ist auch die eher drastische Maßnahme, eine Nadel unter Lokalanästhesie in die Warzenmitte einzuführen (Falkner‘s needling) und so eine Reizung mit Entzündung und anschließender Hei-lungskaskade auszulösen (Bajeva et. al., 2020); die Erfolgsquote liegt bei fast 70 Prozent völliger Ausheilung (!), in 17 Prozent der Fälle trat zumindest eine deutliche Besserung ein. Umgekehrt reagierten nur knapp über zehn Prozent der Behandelten gar nicht auf die Nadel-Therapie.

Interessant: Keine Veränderung im Auftreten und im Wachstum von Verrucae hat die inzwischen weit verbreitete HPV-Impfung zur Gebärmutterhalskrebs-Prophylaxe bei Mädchen ergeben, vermutlich wegen der unterschiedlichen HPV-Erregerstämme (>100 Stück). Mögliche nutzbare Zusammenhänge werden weiter beobachtet und erforscht.

Wichtig: Ob behandelt werden soll oder nicht, hängt von den Beschwerden ab. Sind keine Beschwerden vorhanden, ist eine Manipulation nicht empfehlenswert. Durch das Arbeiten an der Verruca kann es zur „Verschlimmbesserung“ kommen, weshalb ein ruhiges Stadium ohne Leidensdruck oder Einschränkung auch so belassen werden darf. Die Verruca wird komplett abgedeckt und ausgespart und auch zuhause in Ruhe gelassen.

Liegen Beschwerden vor, sollte die Behandlung gemeinsam geplant und, wenn die Behandlung durch die Podologie erfolgt, ärztlich freigegeben werden oder durch die sekto-rale Heilpraktikererlaubnis abgesichert sein.

Weil es für eine Virusinfektion keine kausale, sichere Therapie gibt, ist die Beratung der Patientinnen und Patienten entscheidend wichtig; Es ist ein Zeichen von Professionalität, die unsichere Prognose gemeinsam zu besprechen: Auch wenn es viele positive Erfahrungswerte gibt, beugt der Behandler so der Unzufriedenheit der Patienten vor. Die Möglichkeit von einer Verschlechterung (Entzündung, Ausdehnung, Blutungen und Schmerzen) im Therapieverlauf sollte ebenfalls thematisiert werden, denn jedes Immun-system und jede Haut reagiert unterschiedlich auf Reize, und die Behandlung geht immer mit einer Reizung einher.

Für das Abtragen gilt: Soll die Haut geheilt und die Verruca bekämpft werden, muss so viel und so tief wie möglich mit dem Skalpell oder Hohlmeißel von der weißlich-lockeren Keratoseschicht abgetragen werden (immer unter Beachtung der Tagesform). Dabei sollten Handinstrumente genutzt werden, da mit dem Schleifen infiziertes Hornmaterial in gesundes Gebiet verschleppt werden kann und das Risiko für Tochter-Warzen steigt. Ebenfalls dürfen Patienten selbst auf keinen Fall mit zum Beispiel einem Bimsstein oder einer Feile auf dem befallenen Gebiet arbeiten, aus gleichen Gründen.

Warzen bluten schnell, und Blutungen beim Abtragen können nicht immer vermieden werden. Wenn zahlreiche Papillen sichtbar sind, ist auch die Blutungswahrscheinlichkeit hoch. Trotzdem kann es notwendig sein, die Verhornung abzutragen. Wenn man damit rechnet, dass es zu Verletzungen kommt, wird die Wund-Erstversorgung eingeplant und die Aufklärung und die Kooperation der Patienten im Vorfeld gesichert. Topische Behandlungen wie zum Beispiel Ätzstoffe oder Keratolytika sollten nicht direkt auf offenen Stellen aufgetragen werden. Eine Ansteckungsgefahr von Blutungen geht nicht aus, da nur das Hornmaterial Erreger überträgt, nicht die austretende Flüssigkeit bzw. Blut (Witchey et al, 2018).

Verschlechterung des Zustands

Sollte sich das direkte Verruca-Gewebe entzünden, kann das als gewünschte Abstoßungsreaktion interpretiert werden (siehe Abb. 2). Für Betroffene ist das sehr unangenehm und schmerzhaft, allerdings löst sich mit dem Entzündungsprozess auch die befallene obere Gewebeschicht, was häufig zu einer völligen Ausheilung führt. Sehr gute vorherige Aufklärung und engmaschige Beobachtung sind entscheidend wichtig, um den Vorwurf des Behandlungsfehlers auszuräumen, und auch um die unangenehme Abstoßungs-Phase zu überstehen.

Verrucae sind HPV-Virusinfektionen der Epidermis Keine gesicherte ursächliche Therapie vorhanden Behandlung ärztlich abklären und delegieren lassen/Sek. Heilerlaubnis erforderlich Keine Behandlung, wenn kein Problem da ist; sowohl Verschlechterung als auch Spontanheilung möglich
Dokumentation der Beratung und Aufklärung

• Behandlung besteht aus dem Abtragen des infizierten Gewebes und optionalen weiteren topischen Maßnahmen bis zur vollständigen Regeneration
• Podologisches Abtragen mit Handinstrumenten. Penibles hygienisches Arbeiten, da Hornmaterial und Blut als Überträger gelten
• Patient: nicht selbst wegrubbeln und keinen mechanischen Reiz ausüben (Schutz beim Sport)
• Zahlreiche unterstützende alternative Heilmethoden (zum Beispiel Löwenzahnsaft, Thuja Globuli, Bananenschale, Knoblauch).
• Keratolyse zum Aufweichen der Oberfläche: Verrumal, Salicylsäure-Tinkturen
• Ätzen: mit dem Arzt abklären und nur, wenn der All-gemeinzustand es zulässt (Neuropathie und ähnliches abklären). Ameisensäure, Monochloressigsäure. Regel-mäßiges Abtragen des denaturierten Eiweißes erforderlich, bis das Gewebe regeneriert ist.
• Kryotherapie
• Lichttherapie (Laser)
• PACT
• Kaltplasma
• Chirurgische Exstirpation
  
  

Bildunterschriften:
Bild 1: Junge Patientin mit feuchten, klammen Füßen und einem schmerzhaften „Tochter-Mutter Warzenfeld“ am Vorfuß. Die Behandlung bestand aus Ätzen mit Monochloressigsäure und Abtragen, wodurch sich eine Entzündungsreaktion mit Abstoßung zeigte.
Bild 2: Zeigt den akuten Zustand nach dem Abstoßen und Abtragen.
Bild 3-6: Patientin mit Zustand nach Nieren-Transplantation und darauffolgender Immun-Suppression. Extreme Verruca-Felder über beide Vorfüße und Zehen (die Bilder zeigen nur den rechten Fuß, beide Seiten ähnlich betroffen). Die Therapie bestand aus mechanischer Entlastung, also „nur“ Abtragen im Drei-Wochen-Abstand, ohne weitere Maßnahmen wegen der Ausdehnung und dem Immunzustand. Nach mehreren Monaten plötzlich sprunghafte Spontanremission – der vermutete Grund war die Geburt des ersten Enkelkindes und im Zuge dessen eine Selbstheilung.

Autorin: Anja Stoffel
Alle Bilder: @Verlag Neuer Merkur

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